张英栋 山西省晋中市第三人民医院
《素问至真要大论》云“其在皮者，汗而发之”。《素问六元正纪大论》云“发表不远热”。综合此两句可以看出，在《内经》时代，对于发生在皮肤上的问题，是首选“发”的方法治疗的，这与目前对于如银屑病之类的皮肤病忌食“发物”，从治疗方向上来说是相左的。在银屑病治疗实践中，笔者发现，在适当的时机使用“发物”，不仅不会妨碍银屑病的治疗，反而会使治疗提速。
银屑病皮损有积极意义
《温热论》云“斑疹皆是邪气外露之象”，虽然是讲温病，但可提示我们对于皮损积极意义的思考。
金元四大家之一张子和首倡“夫病之一物，非人身素有之也，或自外而入，或由内而生，皆邪气也。邪气加诸身，速攻之可也，速去之可也”。治疗的目的就是“使邪有出路”。自然辩证法告诉我们：疾病从根本上来说是自愈的，医疗的作用只是为人体自愈提供条件。具体到银屑病来讲，皮损是人体自愈机制的一种表现形式，意味着人体内的邪气有外达之机。温病大家叶天士所说的斑疹“宜见”，章虚谷解释为“不见则邪闭，故宜见”，都可以帮助我们理解银屑病皮损对于人体的积极意义。
换个“出路”治疗银屑病
《温热逢源》云“为热邪寻出路，如在经者，从斑汗解”。柳宝诒在其书中明确将“斑”定位为“热邪”的“出路”，银屑病所表现的红斑鳞屑是否也是体内邪气外泄的一条“出路”呢？笔者认为答案是肯定的。柳宝诒在讲“斑”的同时，同时提供了另外一条邪气外泄的“出路”——汗。
吴鞠通言“逐邪者，随其性而宣泄之，就其近而引导之。”“斑”与“汗”从方向上来说都是向外发散的，从部位上来说都在皮肤，所以可以认为在为人体疏泄邪气的作用上，两者是可以互相替代的。对于银屑病的治疗，其根本目的是使体内“邪气去而元气自复”，然而很多医者和患者的治疗目标是皮损消失，用换个“出路”治疗银屑病的方案——以“汗”来替代“斑”，可以兼顾两者。这个方案既顺应了人体自发疏泄邪气的趋势，可以达到治疗的根本目标，又照顾到了患者的治疗要求，既治标又治本，与压制人体的排邪趋势、只以皮损消失为目的的治疗方案有着本质上的不同。
对于过用寒凉遏制人体的排邪趋势，清代医家警戒颇多，如章虚谷指出：“解表用辛，不宜太凉，恐遏其邪，反从内传也。”吴有性指出：“类聚寒凉，冀其直折，而反凝住其邪，徒伤胃气，疫邪不去，郁热何清？”王孟英对于见热治热提出了这样的警示：“乱投寒凉，反使表邪内闭，其热更甚。”
发之不开者，病热转加
银屑病的病机为肌表闭，郁热不能及时、顺利外泄，内迫入血而发斑。治疗的大法应该是“发”，即开腠理，使郁热顺利外达。但是为什么很多的医者、患者都忌讳“发”呢？刘河间对此做了深刻的论述：“夫辛甘热药，皆能发散者，以力强开冲也。然发之不开者，病热转加也。如桂枝、麻黄类辛甘热药，攻表不中病者，其热转甚也。”《内经》所云“其在皮者”的表证多为肌腠不利，内有郁热之证，以“发”来取“汗”，要点在于“力强开冲”，《伤寒论》中的用药及“温服”、“温覆”、“热稀粥”、“后服促其间”等手段都是为了加强开冲之力。“发之”是方向，“汗”才是“发之”到位的标志，只有遵循“发之”的方向，并且到了“腠理开通”的程度，才能出现“汗泄热退而愈”的结果。如果“发之”，但是“不开”，病不仅不解，反会加重。
所以，我们需要思考的重点应该在如何能“发之”使“开”，只有这样才能保证正确的治疗方向。如果害怕“发之不开”，就放弃了“发”的正确治疗方向，这不等于因噎废食吗？
“发物”用于银屑病
治疗的注意事项
“发之”指明了银屑病治疗的方向，具体的手段有药物、食物、服药方法和自身生活细节的转变。这里主要讲食物方面，即应用“发物”的注意事项。
第一，集中治疗时以发的药物为主，“发物”起辅助作用，停用药物自疗时，“发物”要一直坚持使用，起到巩固治疗的作用，但是一定要注意发之使“开”。笔者将集中治疗和患者自疗时发物的使用比喻为：“隔上一段时间大扫除是需要的，但不可能代替日常的清扫，如果日常的清扫做得很好，就可以不必再大扫除。”
第二，“发物”的使用一定要注意时机，时机不当就容易出现“发之不开”。在无汗、肌表郁闭的时候，“发物”是需要严格禁忌的；某些部位汗出多，而其他一些部位汗出很少的时候，“发物”也要注意适量使用。总之，“发物”要用之有度，要围绕“正汗三要素”的目标使用。笔者的经验是当腠理开，汗出较匀的时候，发物如油炸鱼虾可以放量使用，越用越通，可以起到加速治疗的作用。
第三，“发物”一定要注意“热服”，如酒为发物，一定要温热服用才会利多而弊少。“热服”才能帮助郁热外散，刘河间有言“因热服之，因热而玄府郁结得通，而怫热无由再作”。
第四，目前笔者使用“发物”治疗银屑病仅限于寻常型银屑病，对于其他三型银屑病的治疗还有待今后验证。