于文涛 河北医科大学中医学院　史奎竹 河北省新乐市中医院
张某，男，63岁，2010年2月12日初诊。患者6年前出现胸闷胸痛，在当地医院诊断为冠心病，经治疗其功效不明显，胸闷胸痛时作，遇寒即发。近一个月来天气寒冷，加之劳累出现心胸憋闷作痛，痛引肩背内臂，伴见心悸不安，气短乏力，面色白光白，畏寒肢冷，舌淡暗，苔薄白，脉细涩而迟。叩诊心界向左下扩大，心音低钝，心律整齐，心率74次/分，二尖瓣听诊区可闻及少量吹风样杂音。心电图显示窦性心律，标Ⅱ、AVF、V3的T波低平或倒置。心脏彩超显示左心室肥厚，二尖瓣轻度关闭不全，心室舒张功能下降。中医诊断为胸痹，证属心阳亏虚，心脉痹阻。治以温阳益气，活血通络。自拟甘桂饮加减：炙甘草30克，桂枝15克，太子参15克，丹参15克，当归15克，川芎15克，郁金10克，姜黄10克，瓜蒌15克，薤白10克，细辛3克。日1剂，水煎服，分2次温服，7剂。嘱患者注意休息，忌劳累恼怒，慎起居。
2月19日二诊：药后心胸憋闷作痛，畏寒肢冷，气短乏力递减，仍心悸不宁时作，舌淡略暗，苔薄白，脉细涩。上方加茯神10克，远志10克，柏子仁10克，继服14剂。
3月4日三诊：药后胸闷胸痛、心悸气短、畏寒乏力诸症明显减轻，舌淡红，苔薄白，脉细。前方加刺五加30克，红景天15克，继服14剂。
3月18日四诊：药后胸闷胸痛未发，心悸气短、畏寒肢冷、神疲乏力诸症皆失，舌淡红，苔薄白，脉细。口服通心络胶囊善后，随访至今未复发。
按：胸痹，为胸阳痹阻之证，尤在泾指出：“痹者，闭也。”《类证治裁》：“胸痹，胸中阳微不运，久则阴乘阳位，而为痹结也。”本病多因素体阳虚，感受寒邪，寒凝心脉；或阳气久虚，无力运血，心脉瘀阻；或过食肥甘，损伤脾胃，聚湿生痰，闭阻心脉而致。本例患者年老体衰，心阳素虚，加之外感寒邪，寒凝气滞，血行不畅，胸阳不振，而发本病。心主血脉，阳气不足，血行不畅，故而心胸憋闷作痛；手少阴心经之脉直行上出腋下，循内臂，故痛引肩背内臂；心气亏虚，鼓动无力，心动失常，故而心悸不宁；阳气亏虚，温煦失职，故面色白光白，畏寒肢冷；舌淡暗，脉细涩而迟，均为心阳亏虚，心脉瘀阻之征象。
关于本病病机，仲景提出“阳微阴弦”，即上焦阳气不足，胸阳不振，下焦阴寒之邪上乘所致。杨牧祥老师认为，本病的病位在心，但与肝、脾、肾三脏功能的失调有密切的关系，盖心主血脉的正常功能有赖于肝气条达，脾气健运，肾阳温煦等功能正常，其病机有虚实两方面，虚者多见气虚、阳虚、阴虚、血虚，尤以气虚、阳虚多见；实者不外气滞、寒凝、痰浊、血瘀，又以血瘀多见。临床之证，多本虚标实，虚实夹杂，致使病情缠绵难愈。本例患者证属心阳亏虚，心脉痹阻，故治以温阳益气，活血通络，方中瓜蒌、薤白、桂枝温阳化气，振奋胸阳，炙甘草、太子参、丹参、当归、川芎益气活血；郁金、姜黄、细辛温经散寒，活血通络。诸药配伍，共奏温阳益气，活血通络之功效。
杨牧祥老师治疗本病常根据病情变化，在温阳活血之品中酌加茯神、远志、柏子仁等养心安神之剂，《灵枢本神》所谓“心藏脉，脉舍神”，胸阳不振，心脉瘀阻，神无所舍，故本病多伴神志不宁，心悸不寐等症，可酌加养心安神之剂，既可起到标本兼顾的作用，又可缓解患者紧张焦虑的情绪，减轻心脏负荷，有助于病情恢复。