王强 山东省淄博市中心医院
2011年8月25日《中国中医药报》载范铁兵“论肝为血室”一文，重提柯琴等“血室者，肝也，肝为藏血之脏，故称血室”、“血室男女皆有”等旧论。笔者认为此说并不妥当。肝脏虽然与血室密切相关，但是如果就说“肝为血室”或将肝就“称血室”，容易产生肝与血室等同的误解。因肝的结构与功能更复杂，病态更广泛；肝脏与血室应是两个不同层次的概念。我们不应只谈肝藏血与血室的相关性，而忽视了二者的差异性。
血室一说首创于仲景，只见于“热入血室”一证，可以说是此证的特殊首发病位。而肝属于五脏之一，与其他诸脏腑及与四肢百骸、五官等的关系都难由血室去代替；当把肝“称作”血室时，必须考虑是否也能说“血室主怒”、“血室开窍于目”？显然不能。临床上血室仅是指特殊情况下邪气侵入人体的一种途径；“热入血室”不是“热邪停留血室”。热入血室可以影响肝经的功能；或针刺调治肝经的穴位可以影响血室，是因为肝之经脉“过少腹绕阴器”；正因为影响是相互的，才体现了人的整体。这也就是说血室与肝藏血相关，但并不足以代替肝藏血的地位；血室一词按其被用的语境分析，其实只能是指胞宫。
在《伤寒论》中，“下血”与“便血”有所不同。“便”字可能包括大便和小便；如第293条所言“以热在膀胱，必便血也”是小便带血；而306条“少阴病，下利，便脓血者，桃花汤主之”是大便带血。“下血”与“谵语”是热入血室的主症；而邪热伤肝则未必一定“下血”。在《伤寒论》和《金匮要略》中所提到“热入血室”征象的绝大多数条目中，皆与妇人“月事以时下”的“经水适来”、“经水适断”有关。只有第231条虽未言明妇人，但也未说是男人；有人就以此来说“下血”也可能包括肛门出血，从而推论男女皆有血室，这是没有根据的。因仲景在论中从不以下血与大、小便出血混为一谈。“下血”一词在《伤寒论》中除了抵当汤证的“下瘀血”的治法涵义外，作为症状就只在“热入血室”条出现，各条目互证，还是与“月事以时下”的“下”有关。范文认为“‘胃家实’，则积久化热，致肝失疏泄，藏血失司，而见下血，此下血当为肛门出血”。笔者认为，首先“胃家实”化热伤肝不一定肛门出血；肝主升，火性炎上，肝热所致出血多不是大便带血，而可能更多见血涌于上。假如是肛门出血，《伤寒论》也不会说是下血；而必定明确为是“大便”便出的血。如第239条“阳明证，其人喜忘者，必有蓄血，所以然者，本有久瘀血，故令喜忘，屎虽鞭，大便反易，其色必黑者，宜抵当汤下之。”又如第334条、341条等都有“必便脓血”之记载，而不是说“下脓血”。从仲师遣词用字之严谨考虑，下血不包括男人便血，男人没有血室。男人便血临床以远血、近血来分比较实用，总是出自大肠或肛门，而不叫血室。中医把男人的内生殖器官称为精室，是与妇女的内生殖器官血室相对应的。室者，房屋之内更小的居处也；《内经》以冲脉为血海，肝之藏血更是可以大海论之，怎可称为室？
《金匮要略妇人杂病脉证并治第二十二》有云：“妇人少腹满如敦状，小便微难而不渴，生后者，此为水与血并结在血室也，大黄甘遂汤主之。”这一条其实已经很明确血室之位就在妇人之少腹，且与膀胱比邻；其发病与月经或生产有关，不是胞宫又为何物？