一、肺结核的一些情况

结核病是一种由结核杆菌引起的慢性传染病，可累及全身多个器官，但肺结核(pulmonarytuberculosis)最为常见。排菌病人是社会传染源。结核菌感染后不一定发生，只有抵抗力低的时候才发生。本病的病理特点是结核结节和干酪样坏死，易形成空洞。临床上除少数急性发病外，多为慢性过程。呼吸系统常出现低热、乏力等全身症状，如咳嗽、咯血等。20世纪50年代以后，虽然我国结核病总疫情有所下降，但由于人口众多，各地区疫情控制不平衡，仍是重要的公共卫生问题，也是我国十大死因之一。

结核病是一种古老的疾病，至少可以追溯到新石器时代。世界各地的历史上都有死于肺结核的名人，如发明听诊器的法国医生雷纳克、演出电影《乱世佳人》的英国演员费文丽、日本作家石川啄木和台湾早期小说家钟理和。历代名医对结核病有着深刻的认识。明代《医学入门》指出，肺结核的六大主要症状是：潮、汗、咳、见血、遗精。清朝人李用粹对结核病的描述结核病的描述:下午睡觉时盗汗、发烧、易怒咳嗽、疲劳、饮食少、痰带血、呕吐出血、肌肉消瘦。二、肺结核的一些特征

1.结核病接触史密切，发病可急可慢，多为低热(下午)、盗汗、乏力、纳差、消瘦、女性月经失调等。；呼吸道症状包括咳嗽、咳痰、咯血、胸痛、不同程度的胸闷或呼吸困难。

2.肺体征根据病情的严重程度和病变的范围而有所不同。阳性体征不易在早期和小范围的结核中找到。病变范围较广，诊断为浊音、颤音增强、肺泡呼吸声低、湿罗音。晚期结核形成纤维化，局部收缩导致胸膜塌陷和纵隔移位。结核性胸膜炎患者早期有胸膜摩擦声，形成大量胸积液时，胸壁饱满，诊断为浊度，颤音和呼吸声减少或消失。

3.肺结核的分类和分期

(1)肺结核分型

①原发型肺结核(Ⅰ型) 儿童常见的肺渗出病变、淋巴管炎和肺门淋巴结肿大的哑铃状变化原发综合征，或仅表现为肺门和纵隔淋巴结肿大。

②血流型肺结核(Ⅱ型) 包括急性粟粒性肺结核和慢性或亚急性血流型肺结核两型。急性粟粒性肺结核：两肺散落的粟粒大小阴影，密度相等，分布均匀，随病期进展，可相互融合；慢性或亚急性血播散性肺结核：两肺大小不同，新旧病变不同，分布不均匀，边缘模糊或尖锐结节和索条阴影。

③继发型肺结核(Ⅲ型) 这种类型包括各种变化，主要是病变增殖、浸润性病变、干酪性病变或空洞。浸润型肺结核：X线条通常是云絮状或小片状渗透阴影，边缘模糊（渗出）或结节、索条状（增殖）病变、大片实变或球形病变（酪状可见空洞）或钙化；慢性纤维空洞肺结核：多在肺上部，也为单侧，大量纤维增生，形成空洞、破棉絮状、肺组织收缩、肺门提升、肺影垂柳变化、胸膜厚、胸塌陷、局部代偿性肺气肿。

④结核性胸膜炎(Ⅳ型) 病侧胸腔积液，少量肋膈角变浅，中等量以上积液为致密阴影，上缘呈弧形。

(2)分期

①进展期 新发现的活动性肺结核随访病变增多，空洞或空洞扩大，痰菌检查呈阳性，发热等临床症状加重。

②好转期 病变吸收改善，空洞缩小或消失，痰菌转阴，临床症状改善。

③稳定期 空洞消失，病变稳定，痰菌持续转阴(一个月一次)6个月以上；或者空洞还存在，痰菌连续转阴一年以上。三、肺结核病原学

结核菌属于放线菌目、分枝杆菌科、分枝杆菌属，分为人型、牛型、非洲型和鼠型。人类结核菌主要致病，牛型菌很少。

结核菌生长缓慢，需要4-6周的时间才能繁殖成明显的菌落。涂层染色具有抗酸性，又称抗酸杆菌。镜检是一种小而弯曲的杆菌，对外界有很强的抵抗力，能在阴湿处存活5个月以上；但在烈日下暴露2小时，5%-12%的来苏接触2-12小时，70%的酒精接触2分钟，或煮沸1分钟，都可以杀死。直接在纸上吐痰是最简单的灭菌方法。

结核菌含有脂质、蛋白质和多糖。在人体内，脂质会导致单核细胞、上皮细胞和淋巴细胞浸润，形成结核结节；蛋白质会引起过敏反应，中性粒细胞和大单核细胞浸润；多糖会引起一些免疫反应（如凝结反应）。

病变中的菌群通常包括几种不同生长速度的结核菌。结核菌代谢旺盛，不断繁殖(A群)致病性强，传染性大，易被抗结核药物杀死；结核菌抑制在吞噬细胞的酸性环境中(B群)和偶尔繁殖细菌(c群)只对少数药物敏感，可作为未来复发的根源；休眠菌(D一般耐药性，逐渐被吞噬细胞消灭。

耐药性是结核菌的重要生物学特征，与治疗的成败密切相关。根据耐药性，可分为天然耐药性和获得性耐药性。从流行病学的角度来看，可分为原发耐药性和继发耐药性。前者是指从未接触过药物治疗的患者的野生结核菌株对某种药物不敏感，后者是指接受过药物治疗的结核病患者的结核病耐药性。四、肺结核的治疗方法

1.药物治疗的主要作用是缩短感染期，降低死亡率、感染率和患病率。对于每个特定的患者，为了实现临床和生物治愈的主要措施，合理化治疗是指坚持早期、联合、适当、有规律、全过程使用敏感药物的原则。

(1)早期治疗 发现确诊后立即给药；

(2)联用 根据病情和抗结核药物的特点，结合两种以上药物，增强和保证疗效；

(3)适量 不同的给药剂量根据不同的情况和个体规定；

(4)规律 患者必须严格按照治疗方案规定的用药方法，有规律地坚持治疗，不得随意改变方案或无故停药，也不得随意停药；

(5)全程 乃指患者必须按照方案所定的疗程坚持治满疗程，短程通常为6～9个月。一般而言，初治患者按照上述原则规范治疗，疗效高达98%，复发率低于2%。

2.外科手术在肺结核治疗中的应用较少。当3厘米以上的结核球和肺癌难以识别时，单侧纤维厚壁空洞，长期内科治疗不能使痰菌转阴，或单侧损伤肺伴支气管扩张，功能丧失，反复咯血或继发感染，可进行肺叶或全肺切除术。肺叶-胸膜切除术适用于结核性脓胸和(或)支气管胸膜瘘，内科治疗无效，伴有侧活动性肺结核。手术治疗禁忌症包括：支气管粘膜活动性结核病变，但不在切除范围内全身状况不佳或心、肺、肝、肾功能明显不全。只有在药物治疗失败时才考虑手术。抗结核药物也应在手术前后使用。1993年，我国胸外科提出肺结核手术适应证如下：

(1)空洞性肺结核手术适应证 ①抗结核药物治疗(约18个月)后，空洞无明显变化或增大，痰菌阳性，尤其是结核菌耐药病例；②如反复咯血、继发感染(包括真菌感染)等包括真菌感染)等；③癌性空洞者不能排除；④非典型分枝杆菌，肺空洞化疗效果差或高。

(2)结核球手术适应证书 ①抗结核治疗18个月，痰菌阳性，咯血；②肺癌患者不能除结核球；③结核球直径>规则化疗下3cm无变化，为相对手术适应证。

(3)破坏肺手术适应证 排菌、咯血和继发感染仍在经常抗结核治疗后进行。

(4)肺门纵隔淋巴结核手术适应证 ①病常抗结核治疗后，病变扩大；②严重呼吸困难的病变压迫气管和支气管；③病变穿透气管，支气管引起肺不张，干酪性肺炎，内科治疗无效；④纵隔肿瘤者不能排除。

(5)大咯血急诊手术适应证 ①24小时咯血量>经内科治疗无效的600毫升；②出血部位清晰；③许可心肺功能和全身情况；④窒息、窒息先兆或低血压、休克者反复出现大咯血。

(6)自发性气胸手术适应证 ①气胸多次发作(2~3次以上)者；②胸闭式引流持续漏气2周以上；③有早期感染迹象的液气胸；④血气胸闭式引流后肺未复张；⑤气胸侧合并明显肺大疱者；⑥有气胸史的一侧和另一侧应尽快进行手术。