熊兴江　中国中医科学院广安门医院
射干麻黄汤出自《金匮要略肺痿肺痈咳嗽上气病脉证治》，原文主治“咳而上气，喉中水鸡声”，一般认为外寒内饮，寒饮伏肺是本方证病机所在。《方函口诀》云：“此方用于后世所谓哮喘，水鸡声，形容哮喘之呼吸也。”因此咳嗽气逆喘促，喉中痰声辘辘是方证识别关键。
值得注意的是，本方与小青龙汤同为主治咳喘病外寒内饮证的方剂，因此需要在两者之间做异同比较分析。根据方证对应的药证原则可知，前者主要含有射干、紫菀、款冬花，因此肺气上逆证症状较为突出，如咳喘气逆，喉中痰鸣等；后者含有麻黄、桂枝、白芍等，因此风寒束表证症状较为突出，如恶寒，鼻塞，流清涕，头痛，后背疼痛僵硬等。两者均含有麻黄、细辛、五味子、半夏这四味药，因此两者都有“寒咳”症状，如咳嗽咳痰，色白清稀量多，背部寒冷如手掌大等。曹颖甫在《经方实验录》中对两者之间的鉴别关键作了点评，“以上自小青龙汤至泽泻汤凡五证，皆治痰饮。小青龙汤以心下有水气为主，射干麻黄汤以喉中水鸡声为主，苓桂五味加姜辛半夏杏仁汤以吐涎沫为主……此其大较也”。南京中医药大学黄煌教授将小青龙汤的典型指征归纳概括为“水样的鼻涕水样的痰”，即清涕滂沱，咳痰清稀量多。笔者也发现，只要能在两者之间准确鉴别，治疗寒饮伏肺证的咳喘往往收效迅速。
兹举射干麻黄汤治疗多年顽咳医案一则。
仇某，女，56岁。2010年2月18日就诊。患者10余年前无明显诱因于冬季出现咳嗽，咳白黏痰，之后每年冬季发作，油烟刺激后加重，严重时呼吸困难，喉间痰声辘辘，曾在当地卫生所诊断为“慢性支气管炎”，予解痉、祛痰等治疗（药用氨茶碱、盐酸氨溴索）后咳喘痰鸣缓解不理想，寒冷、油烟刺激后频繁复发。近2月来因咳喘加重前来就诊，刻下症见：胸闷憋气，咳喘气急，咳白黏痰，咳声重浊憋闷，吸冷气、油烟，进食呛咳后明显加重，喉间痰鸣音较重，咳甚时头胀头痛，胃口、睡眠尚可，二便可，舌淡红，苔薄，脉沉。
因患者无鼻塞清涕、后背僵硬不适，故考虑头胀头痛为咳嗽剧烈所致，并非风寒束表证，从而排除小青龙汤证。患者呼吸困难，喉间痰声辘辘，咳嗽，咳白黏痰，冬季发作，油烟刺激后加重，这是典型的“咳而上气，喉中水鸡声”，因此断定为射干麻黄汤证。中医诊断：喘证（寒饮伏肺，肺气不降）。治以温肺散寒，化饮止咳。拟射干麻黄汤原方。处方：射干10克，生麻黄6克，半夏12克，紫菀10克，款冬花10克，细辛6克，五味子6克，生姜小鸡蛋大，红枣5枚（切开）。5剂，水煎服，日1剂。
2月21日二诊：患者服上方1剂后咳喘明显减轻，3剂服完咳喘、闷憋、痰鸣、头痛诸症悉除，疗效之迅速大出患者意料，遂停药。嘱咐患者自备数剂汤药于家中，病情复发后随即服用。之后寒冷、油烟刺激后也未再发，随访至今病情稳定。