丁元庆　山东中医药大学附属医院
患者，男，74岁。初诊：2007年6月23日。主诉：胸口以上发热、以下发凉1年。患者近1年经常感觉胸口以上发热，汗出多，以枕部明显，睡眠中或劳累后即发作，无胸闷心慌、头痛头晕。胸口以下发凉，无汗，右下肢明显，右上肢时有麻木，口干多饮，饮食睡眠尚可。尿频，夜尿3~4次，大便调。性格急躁，周身痛，痛无定处。既往冠心病史、心绞痛病史2年，已行支架置入术治疗。腰椎间盘突出病史数年。现服用硝苯地平、辛伐他汀、鲁南欣康（单硝酸异山梨醇酯）、阿司匹林等治疗，吸烟饮酒多年。体格检查：轻度桶状胸，听诊双肺呼吸音略粗，未闻及干湿啰音。心率68次/分，律齐，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音。右上肢浅感觉正常。其他神经科检查正常。血压：125mmHg/100mmHg。舌质红，中裂纹，苔黄腻，脉弦滑。
中医诊为内伤发热，痰热内蕴证。治宜豁痰清热，兼顾气阴。礞石滚痰丸加味：青礞石24克，黄芩12克，酒军6克，沉香粉6克，焦槟榔15克，厚朴15克，麦冬30克，炮附子6克，苦桔梗12克，泽泻24克，牛膝15克。6剂，水煎服，每日1剂。取药液约500ml，分2次温服。避免劳累，饮食宜清淡为宜，忌甘味与肥厚之品。
二诊：服药6剂，感觉两下肢皮温较前升高，枕部时有烘热汗出，如水淋漓；肩背部肌肉酸胀不适，受凉后右上肢易麻木，右下肢酸胀。饮食正常，睡眠多数时间尚好，但偶有入睡困难。初服上方时大便稀，现大便已恢复正常；小便和调，夜尿次数减少，每晚1次，周身疼痛较前减轻。口干多饮。另述双足无汗2年。舌质淡偏暗，苔薄白，边齿痕，脉沉滑。处方：半夏9克，陈皮15克，竹茹15克，川贝母9克，茯苓30克，麦冬30克，泽泻15克，炒枳实15克，厚朴12克，炙草12克，黑白牵牛子各3克。6剂，水煎服，每日1剂。
三诊：仍感胸以上发热，头汗多，颜面油光；胸以下发凉，周身时有窜痛，发作无时，部位不定，右侧肢体时有麻木。饮食正常，睡眠较差，大便日1行，粪质偏干；小便色黄，仍口干多饮。舌质紫红，边齿痕，苔淡黄腻，脉细滑数。处方：天麦冬各15克，百合30克，生地15克，沙参30克，地骨皮24克，白薇15克，黄芩9克，石膏20克，炒栀子6克，淡豆豉9克，竹叶6克，连翘15克。6剂，水煎服，每日1剂。
四诊：胸部以上发热已消失，饮食正常，睡眠良好，周身窜痛已明显减轻。仍感右侧肢体阵发性麻木，时感右下肢乏力；小便频，夜尿较多，3-4次/夜。口干多饮，大便正常。舌质红，舌边有齿痕，中裂纹；苔黄腻，脉弦滑数。处方：青礞石24克，黄芩9克，川贝母9克，天麦冬各24克，天竺黄12克，丹参15克，怀牛膝15克，全当归15克，天花粉15克，苦参6克。6剂，水煎服，每日1剂。
2008年12月10日，其胞弟来诊，告知其兄长胸以上发热诸症已愈，迄今已1年余，未曾复发。
按语：患者因冠心病心绞痛病史2年余，行支架介入治疗后发生胸部以上发热，从西医考虑，可能是支架置入后引起的不适或不良反应。就中医而言，则属于内伤发热之范畴。
“百病多由痰作祟”。患者高年男性，有烟酒嗜好，发热面赤，大便干结，舌质红，舌苔黄腻，脉弦滑数。此为素体阳盛，痰热内蕴之躯，其来已久，痰热结滞深痼，非寻常化痰药物所能轻易去除，故首选礞石滚痰丸为基本方，加畅利气机，养阴滋液之品，宗“治痰先治气”之训，着眼于清热化痰，着手于畅利气机；以化痰为宗旨，以养阴为后盾，既可取效，又能立足不败之地。虽先后4诊，每次皆适当调整处方，但均不离清热化痰，开郁安神，畅利气机，养阴增液。步步为营，层层递进，渐获良效。
本案提示，痰热证治之不易，如何兼顾化痰与养阴，使化痰不伤阴，养阴不碍痰热，既是两难，也可相得益彰，其中经验，需要临床不断摸索。