王兵 中国中医科学院
刘某某，女，43岁。2007年12月9日初诊。患者自述素有风湿性关节炎，每逢阴雨天气，全身关节活动受限，僵硬不舒，沉重无力。口黏，口干喜饮，二便正常。舌有齿痕，苔偏黄，脉弦细。辨证为寒湿之邪，瘀痹关节，治以散寒祛湿，活血通痹，方用桂枝芍药知母汤加减。处方：桂枝10克，白芍30克，知母10克，制附子5克，生地20克，当归15克，炙甘草6克，桑枝15克，地龙10克，红花10克，威灵仙15克，秦艽15克，羌活10克，独活15克，鸡血藤30克。7剂，水煎服，日1剂。
二诊：关节活动不利减轻，腰部觉得舒服，但是下肢沉重无力，全身乏力，舌有齿痕，脉滑沉取无力，改为补养气血，活血通络为主调治：黄芪20克，炒白术10克，苍术10克，当归15克，白芍20克，川芎15克，熟地15克，桂枝10克，薏苡仁10克，秦艽15克，威灵仙15克，红花10克，生地15克，炙甘草6克，地龙10克，鸡血藤20克。21剂之后，诸症悉除，病告痊愈。
按：风湿性关节炎属于中医之痹证，《素问痹论》曰：“风寒湿三气杂至，合而为痹，其风气盛者为行痹，寒气盛者为痛痹，湿气盛者为着痹也。”邪之所凑，其气必虚，精气内虚，外邪趁虚侵人体，正如《证治汇补》言：“由元精内虚而三气所袭，不能随时祛散，流注经络，久而成痹。”痹证之治疗，当宗林佩琴所言“三痹各有所胜，用药以胜者为主，而兼者佐之”，风盛行痹治用防风汤加减，寒盛痛痹方用乌头汤加减，湿盛着痹选用薏苡仁汤加减，风湿热痹可选宣痹汤加减，湿热伤阴之痹则选《金匮要略》治疗风湿历节之桂枝芍药知母汤加减，肝肾亏虚之痹则用独活寄生汤加减。另外痹证日久“邪留经络，须以搜剔动药”（叶天士语）为治，临床多用虫类搜风通络止痛之药，如地龙、蜈蚣、水蛭、穿山甲等深入隧络，攻剔痼结之“败痰凝瘀”。痹证病久缠绵反复，故而治疗“当图缓攻”，切记峻药伤正。
此案患者素有痹证，且每逢阴天下雨，全身关节出现活动受限，僵硬不舒，沉重无力，显系寒湿为患，而风邪不盛；口黏、口干欲饮，苔黄，寒湿又有化热之象，遂投以桂枝芍药知母汤加减治疗。因其风邪不盛，故去防风、麻黄之属；虽寒湿明显，但其疼痛不显，故不用《金匮要略》治疗寒湿历节、不可屈伸、疼痛之乌头汤，而以治疗风湿历节之桂枝芍药知母汤化裁为主。方中桂枝、附子温经散寒，宣阳通痹；知母、生地清热养阴，以除内热，兼防温热化燥伤阴；当归、红花、鸡血藤、地龙、桑枝养血活血，通络除痹；羌活、独活、秦艽、威灵仙散寒除湿，舒经活血通络，尚能补益肝肾。首诊祛邪通络为主，兼以扶正，二诊之时，寒湿得化，气血经络遂通，故见关节活动不利减轻，但下肢沉重无力，脉亦无力，遂在活血通经基础之上，加入黄芪、苍白术、薏苡仁等药，健脾益气，助脾行湿，使得气血生化有源，经络筋节得以滋润濡养，如此药证合拍，痹证自除。