高建忠　山西中医学院第二中医院　余晖　首都医科大学附属北京中医医院
案 例
冯某，女，38岁。2010年3月31日初诊。
双耳鸣响半年，耳鼻喉科诊断为“神经性耳鸣”，中、西药物治疗，效果不显。刻下症见：双耳鸣响，呈持续性，伴见头晕，胸闷，失眠，易惊，腰酸，精神欠佳，大便不爽，舌苔白腻，脉弦细。辨六经属太阳、少阳、阳明合病，辨方证属柴胡加龙骨牡蛎汤加苍术、防己证。处方：柴胡12克，黄芩10克，清半夏15克，党参10克，桂枝10克，生龙、牡各15克，苍术15克，炙甘草6克，枳实10克，防己10克，生姜15克，大枣4枚。7剂，水煎服。
2010年4月7日二诊：耳鸣明显减轻，睡眠好转，精神好转，胸闷已。舌苔白腻，脉细。上方去枳实、防己，加远志10克，菖蒲10克，白芍10克，当归10克，赤小豆15克。7剂，水煎服。
2010年4月14日三诊：诸症持续好转，精神状况恢复很好，自谓“2周前啥也干不了，现在能行了，带孩子带得很好。”舌苔白腻，脉细弦。处方：柴胡12克，黄芩10克，清半夏15克，党参10克，桂枝10克，苍术10克，茯苓12克，远志10克，菖蒲10克，生龙、牡各15克，炙甘草6克，合欢皮15克，生石膏45克，生姜15克，大枣4枚。7剂，水煎服。
2010年4月21日四诊：耳鸣偶发，自己说：“能深度睡眠了，脾气比以前好多了，嘴唇比以前湿润了。”正值月经来潮，经前小腹发凉。舌苔白腻，脉细。处方：当归10克，白芍10克，川芎6克，茯苓15克，苍术10克，柴胡12克，炙甘草6克，桂枝10克，生龙、牡各15克，合欢皮15克，远志10克，石菖蒲10克，酸枣仁15克。7剂，水煎服。
2010年4月28日五诊：耳鸣已止，诸症俱不明显，2天前参加拔河比赛，感觉身体有劲了。脘腹稍觉欠佳，大便不畅。舌苔白腻，脉细。上方加陈皮30克，7剂，水煎服。
药后无不适，停药。
体 会
神经性耳鸣属临床常见病、难治病之一。西医对该病的病因病理尚未完全清楚，缺乏特异性治疗手段。中医对耳鸣的认识，传统多从脏腑、经络角度作解，“实则泻肝，虚则补肾”为主要治法。然临证所见，多数耳鸣绝非泻肝、补肾可以取效。本案中，冯世纶从辨六经、辨方证入手，五诊而愈，取得佳效。
对《伤寒论》第107条的解读
柴胡加龙骨牡蛎汤方证见于《伤寒论太阳病篇》的第107条：“伤寒八九日，下之胸满烦惊，小便不利，谵语，一身尽重，不可转侧者，柴胡加龙骨牡蛎汤主之。”对于本条的解读，历代注家认识多有不一。伤寒误下，正气受损，邪陷少阳，此为共识。但症状表现较杂，有以邪气弥漫三焦作解者，有以三阳同病作解者，也有认为少阳、厥阴合病者；有谓肝胆郁热，有言心胆痰火，也有认为属正虚邪陷、败象毕现者。冯世纶认为，本证当属太阳、少阳、阳明合病。《解读张仲景医学》一书中指出：“伤寒八九日，病已传少阳，医者误用下法，症见胸满，则知柴胡证还未罢。湿热上结，故烦惊而小便不利。胃不和，邪热扰神明故谵语。水气外溢，故一身尽重而不可转侧。”
关于柴胡加龙骨牡蛎汤方
临证善用经方者几乎都有同感：柴胡加龙骨牡蛎汤属常用方，且有佳效。但对其方解，似乎很难确切地说清道明。正如当年陆渊雷先生所说：“方虽杂糅，颇有疑其不可用者，然按证施治，得效者多。”柴胡加龙骨牡蛎汤由小柴胡汤去甘草，加桂枝、茯苓、大黄、龙骨、牡蛎、铅丹组成，通常认为本方具有和解少阳、通利三焦、镇惊安神之功，可用于外感病，少阳枢机不利兼见烦惊者；内伤病，肝胆郁热，痰火扰心者。冯世纶认为，本方以小柴胡汤去甘草扶正达邪，和解清热为主，加桂枝降冲，茯苓利水，大黄泻下，龙骨、牡蛎、铅丹镇静安神，用于小柴胡汤证见气冲心悸，二便不利，烦惊不安者。
对本案辨证论治的梳理
本案以耳鸣为主诉，属清窍病变，首先考虑半表半里证。患者见证较杂，尽管有精神欠佳，但尚值壮年，未见四逆，故考虑为半表半里之阳证而非阴证。症见胸闷，易惊而失眠，极似第107条所描述之“胸满烦惊”，故辨为小柴胡加龙骨牡蛎汤证。未见小便不利、大便干结，故去掉方中茯苓、大黄。舌苔白腻，胸闷较显，故加用苍术、防己、枳实利气化饮。铅丹有毒，药房不备，冯世纶多去而不用，而常加用生石膏。随着症状的缓解，二诊、三诊侧重于加强解郁安神。四诊月经来潮，改用当归芍药散合桂枝甘草龙骨牡蛎汤加味，养血化饮，解郁安神。五诊考虑到脘腹不畅，加用陈皮一味理气温中。