1.囊性占位是癌症吗？病因和病理是什么？
1、真性囊肿是真性囊肿中常见的潴留性囊肿，多由胰管外压、胰管结石、炎症性狭窄等引起，导致胰管梗阻高压，导致远端胰管或腺泡囊性扩张和胰液潴留。真性囊肿或先天性胰腺导管发育异常，又称先天性囊肿，真性囊肿内皮细胞仍具有一定的分泌功能，形成内皮完整的囊肿。当真正的囊肿伴有慢性炎症和感染时，上皮层也可能被破坏和消失。这种囊肿的大小差别很大，从显微镜显示到10厘米以上。囊肿内壁光滑，覆盖扁平或低柱状上皮，囊中含有浆液、粘液或偶尔感染出血形成的浑浊液体。囊肿不含实性组织成分、间隔和类似肿瘤的赘生物。单发囊肿和多发囊肿通常根据囊肿的数量分为。胰腺多发性囊肿包括纤维化囊性纤维化疾病或胰腺纤维化囊性疾病。它是一种全身性遗传性疾病，临床上很少见。多发性囊肿常与肾、肝、肺或中枢神经系统相结合。
2假性囊肿.胰腺假性囊肿是在胰腺创伤或炎症发生后，溢出的血液和胰液进入胰周组织，或在罕见情况下进入小组织网包裹在膜囊中形成的囊肿。假囊肿和真囊肿的区别在于后者发生在胰腺组织中，囊肿在胰腺中，囊内层由腺管或腺泡上皮细胞组成；前者是腹膜等胰腺周围组织网膜或炎性纤维结缔组织形成囊壁形成囊肿，囊壁内无上皮细胞，故称假性囊肿，占所有胰腺囊肿的80%以上。胰腺囊肿根据假性囊肿的病因分为：①假性囊肿：急性胰腺炎和慢性胰腺炎。②创伤后假性囊肿：见于钝性创伤、穿透性创伤或手术创伤。③假性囊肿是由肿瘤引起的。④寄生虫性假性囊肿：蛔虫或包囊虫引起。⑤特发性或原因不明。约75%的假性囊肿病例是由急性胰腺炎引起的，约20%的病例发生在胰腺外伤后，5%的病例是由胰腺癌引起的。
3.胰腺炎时坏死渗液穿透包膜，从肾前间隙向前进入网膜囊，向后进入肾周围和肾后间隙，或通过腹主动脉沿脊柱，向上到隔膜，甚至穿过隔膜，也可沿小肠和横结肠系膜扩散到腹腔，因此假囊肿可以在上述任何地方形成，当然，最常见的是胰腺周围。假性囊肿的囊壁无上皮，由肉芽组织及纤维组织构成，囊内容物为坏死组织、炎性渗出物、血液和大量胰酶，因此可为澄清黄色液，也可呈巧克力样稠浊液，有些还包裹絮状坏死组织。动物实验表明，在人体内形成假囊肿壁至少需要4周和6周。约80%的假性胰腺囊肿是单发大小不同的。典型的假性囊肿与主胰管交通。由于囊内胰液的分泌压力，这种胰腺囊肿可以不断扩大到周围，并继续存在，直径可达数厘米至十厘米以上。
胰腺囊性肿瘤是一种特殊类型的胰腺肿瘤，约占胰腺肿瘤的1%，占胰腺囊性病变的10-13%。一般多发于女性患者，男女比例约为1:4-6。良性肿瘤包括乳头状粘液性肿瘤，包括胰腺浆液性囊腺瘤、粘液性囊腺瘤、良性或交界性胰腺导管(IPMNs)以及粘液性囊腺癌和浸润性乳头状瘤IPMNs。胰腺浆液性和粘液性囊腺瘤是胰腺囊性肿瘤中最常见的良性肿瘤，分别占囊性肿瘤的32-39%和10-45%。粘液性囊腺瘤有恶性变化的倾向。根据文献，80%的粘液性囊腺瘤标本可以发现局部增生或恶性变化。过去认为浆液性肿瘤没有癌变倾向，但最近也有浆液性囊腺癌的病例报道。胰管内乳头状粘液瘤约占21-33%，组织学上胰管呈囊状扩张，主胰管和分支胰管均可受累。胰管内肿瘤组织呈乳头状生长，大小不一，可呈多中心或节段分布。胰管常充满粘液，含有脱落的肿瘤细胞。胰腺实性假乳头状瘤很少见，多发于年轻女性。典型的病理特征是假乳头状结构和出血坏死灶，是低度恶性或交界性肿瘤。囊性肿瘤与正常胰腺组织有明显的界限，大部分膜完整，囊液淀粉酶正常，囊液癌胚在粘液囊腺瘤和囊腺癌中抗原(CEA)可见明显增加，囊腔与主胰管一般不相连。二、囊性占位的检查项目有哪些？
1、B超检查 是诊断胰腺囊肿的简单有效手段，具有无创、经济、准确、可重复的特点，是首选的检查方法。典型的上腹部可以探索位置明确、范围肯定的液体暗区，也可以了解囊肿与胰腺的相邻关系，定位诊断准确性高。另外，在B超的指导下，可以进行囊穿刺，提取囊液作为生化和细胞学检查。很难进一步识别真性囊肿和假性囊肿。X线检查 X线钡餐检查对胰腺囊肿有定位价值。除胃肠病变外，还可见囊肿对周围器官的压迫和移位。胃肠钡餐检查可表现为胃、十二指肠或结肠受压移位、弧形压痕、十二指肠环增宽等。如果胃后有大的假囊肿，钡剂可以显示胃向前移动，胃小弯也可以受压。胰头假性囊肿可使十二指肠曲增宽，横结肠向上或向下移位。胰腺钙化阴影偶尔发现腹部平片。
2、CT检查 囊肿与周围结构的解剖关系也有助于发现胰腺内囊性病变，从囊肿形态、囊壁厚度、囊腔追逐生物学等方面识别假囊肿和肿瘤囊肿，也可发现胰腺以外的病变。真性囊肿：CT胰腺水样密度肿瘤，壁薄光滑，囊内无间隔和软组织结节，不与胰管分支交通，增强后无明显变化，有时可显示囊肿的薄壁。假性囊肿：CT检查是最有效的检查方法，表现为单房或多房蜂窝状囊肿。囊肿壁厚度不均匀，可以不同程度地增强扫描。一般来说，它离急性炎症期越近，形成时间越短，增强越明显。由于与炎性渗液混合，CT值常可达20-30Hu。如CT检查表明有气液平面，表明有感染性脓肿。囊性肿瘤科：各种囊性肿瘤虽有其特点CT但是典型的人不多。浆液性囊腺瘤CT以肿瘤中心疤痕和蜂窝样囊肿为特征。粘液肿瘤常表现为单房或多房囊肿，有分隔和囊壁结节。如周围钙化，囊腺癌高度提示。胰腺实性假乳头状瘤多表现为囊实性占位较大，偶伴周围钙化。胰管内乳头状粘液性瘤多表现为胰管和管腔扩张结节。
3、ERCP和MRCP 这两种检查主要有助于判断囊肿是否与胰管相连，以及胰管狭窄、扩张、结石等。ERCP细胞学检查也可以提取胰液。囊腔与主胰管相连，2/3假性囊肿患者ERCP囊肿与主胰管相连，囊性肿瘤一般与主胰管不相连。如果囊腔内有充盈缺损或多发性囊腔，并与胰管相连，乳头内有粘液，导管内有乳头状粘液瘤(IPMT)存在的可能性。通过ERCP囊肿的存在和位置也可以确定，并有助于识别胰腺癌。假性囊肿时ERCP表现为囊肿充盈；主胰管梗阻，梗阻端呈锥形或完全中断；胆总管受压移位；非沟通性囊肿时，胰管分支受压，局限性分支不充盈。内镜超声 内镜超声检查不仅可以了解囊肿的内部结构和多房性
4.血清学或囊液检测:淀粉酶检测 淀粉酶，特别是囊液淀粉酶检测，对胰腺假性囊肿的辅助诊断具有重要价值，其敏感性为94-100%，但胰腺囊性肿瘤也可出现淀粉酶升高，如果囊液淀粉酶不升高，胰腺假性囊肿基本可以排除。肿瘤标志物 胰腺囊肿伴有非典型增生、血清或囊液中肿瘤标志物水平可升高，如囊液中癌胚抗原(CEA)>25ng/ml可作为区分粘液性和非粘液性囊肿的标准，但假阳性率较高，其敏感性为87.5-100%，特异度为34.0-100%。一组协和病例提示CA诊断恶性肿瘤的敏感性为73.3%，82%的特异性。其中81.粘液性囊腺癌3%(MCAC)患者外周血CA19-9>37U/ml，浸润性IPMNs为66.7%，良性和交界IPMNs为20%。三、囊性占位治疗的分类有哪些？
1.除胰腺假性囊肿外，其他囊肿原则上应以切除囊肿为最终目的进行手术。单发囊肿一般采用单发囊肿切除术或腹腔镜囊肿切除术；胰体尾多发性囊肿采用胰体尾切除术。胰十二指肠切除术应在冰冻病理报告的基础上果断进行。真性囊肿：原则上采用囊肿切除术，但囊肿-空肠吻合术也可用于切除困难或患者自身条件差等滞留性囊肿，或通过ERCP支架放置在胰管狭窄和梗阻部位。假性囊肿：治疗原则：并非所有胰腺假性囊肿都需要手术治疗。虽然急性胰腺炎后假性囊肿的自然消退率在不同文献中有很大差异，但大多数认为超过50%。一般认为囊肿直径大于6cm，4-6周后无消退，应考虑手术治疗。若患者症状轻微，假性囊肿诊断明确，也可适当延长观察时间或长期随访。2.手术方法:
2.囊肿摘除:一般只适用于胰尾小囊肿，大囊肿手术困难。一般来说，囊肿引流术应用不广泛较大的胰腺假性囊肿，囊肿-空肠是首选Roux-en-y内引流术、囊肿-胃吻合术也有较多的应用，哪个好哪个坏还存在争议。如果患者腹腔粘连广泛或全身状况差，囊肿坏死组织多，液化不完全，外引流也是较好的选择。但由于外引流后胰瘘发病率高，内引流仍是治疗胰腺假性囊肿的首选。胰腺切除术：胰腺切除术常在胰腺有严重病变或恶性肿瘤时进行，可进行胰十二指肠切除术、胰体尾部切除术或全胰切除术。
3.其他引流方法:经皮置管引流 在CT或在B超引导下，穿刺囊肿并将皮肤放入引流管中，适用于与胰管交通的假囊肿或部分感染性假囊肿的应急治疗。引流管无液流出时，常意味着瘘管闭合，可停止引流。但拔管前应注意排除引流管堵塞。这种方法的优点是创伤小，但争议在于置管引流后假性囊肿的复发率。内镜下引流 假囊肿靠近胃壁，可通过内镜引流。该方法系在内镜下，采用内镜超声引导，穿透胃或十二指肠壁和囊肿壁，然后将一个或多个支架放入囊肿中进行持续排水。近年来，作为一种微创治疗手段，其长期效果和能否取代传统囊肿传统囊肿空肠引流仍需验证。
4.囊性肿瘤：胰腺囊性肿瘤中的良性肿瘤，如囊性肿瘤，可能发生恶性变化，特别是粘液性囊性肿瘤。因此，胰腺囊性肿瘤，无论是良性还是恶性，都应尽快切除。其手术方法是彻底切除含有肿块的胰腺部肿瘤局部切除术、胰十二指肠切除术、胰腺中段切除术或胰腺尾部切除术可根据肿瘤的位置和性状选择。如果术中冰冻提示恶性，可以进行相应的扩大切除术和区域淋巴结切除术。由于胰瘘的风险，肿瘤局部切除仍存在争议。对于不能手术切除的胰腺囊性肿瘤，主要是由肿瘤巨大、倾斜和周围组织引起的。应治疗并发症，如胆肠吻合，以缓解阻塞性黄色胃肠道吻合缓解肿瘤压迫引起的胃幽门或十二指肠梗阻。胰腺囊性占位的治疗原则是什么？
1.手术切除术是治疗胰腺囊占位性病变的主要治疗方法。结合内窥镜检查，手术前影像学检查有助于确定手术的计划和范围。有助于确定胰腺囊性肿瘤的位置、大小以及与周围器官的关系和粘连，B超和CT病灶情况一般都能明确。若肿瘤位置较深，CT如果信息不够清楚，也可以通过MRI图像定位清晰。内镜、超声内镜、逆行胰胆管造影可用于判断肿瘤良恶性，获取有效的组织病理信息，有利于进一步明确肿瘤的性质。然而，在大多数临床情况下，仅通过实验室和影像学检查确定胰腺囊肿瘤的确切病理类型仍然困难。有时很难排除组织病理活检的可能性。对于难以定性的患者，积极的手术是防止肿瘤进一步恶化的重要手段。一些学者认为手术时间的选择，SCN良性是常见的，如果肿瘤直径不超过3cm，在患者无明显主诉症状，且组织活检病理排除恶性肿瘤的前提下，可以先选择暂时不予手术、严密观察随访。随访期间肿瘤迅速增大，患者出现腹部不适等症状，应积极进行手术治疗。肿瘤病理类型不明确，浆液性或粘液性囊腺瘤难以识别，肿瘤直径超过3 cm或临床症状明显的患者，主张积极手术。肿瘤切除术仍应用于无法明确诊断浆液性囊腺瘤或引起临床症状的患者。在此基础上，提出了针对具体患者的具体情况，针对患者本身，制定个性化的手术计划，选择具体的时间和手术方法。
2、也有的学者认为一旦发现胰腺囊性肿瘤都应该尽早进行手术治疗。除浆液性囊腺瘤外，其它胰腺囊性肿瘤也有恶变的潜力，原则上是早期发现和早期手术治疗。目前，随着医疗技术的发展和胰腺手术设备和技术的进步，胰腺手术的安全性大大提高。在一些大型胰腺外科中心，经验丰富的胰腺外科医生的手术死亡率和并发症已经降低到一个非常低的水平，良性胰腺囊肿瘤的切除率和术后生存优于恶性胰腺囊肿瘤。因此，我们认为胰腺囊性肿瘤应根据病变的临床特征和影像学特征进行初步分型诊断，如考虑SCN，且 >3 cm考虑手术；MCN和IPMN手术切除要完整，术中要强调冷冻病理检查，保证切缘阴性。根据肿瘤的大小、部位、病理类型、与主胰管的关系以及患者的整体情况，综合考虑具体的手术方法。一般原则是彻底切除肿瘤，尽可能保留正常的胰腺组织，保护胰腺内外分泌功能。需要注意的是，胰腺需要在手术过程中进行全面的检查。据报道，40%以上的胰腺导管乳头状粘液腺瘤可能是多中心病变或整个胰管病变。因此我们提倡有条件的单位都应实行术中B超定位，以免遗漏一些微小病灶和多发的病灶，并且术中B超有助于判断肿瘤与主胰管的关系。
胰腺粘液性囊腺瘤被公认为癌前病变，早期手术切除术是根治改善预后的关键。即使是浸润性肿瘤，行根治性切除术的效果也明显优于胰腺导管腺癌。胰腺粘液性囊腺瘤发生在胰腺尾部。随着患者年龄的增长，从腺瘤演变为浸润性癌的可能性逐渐增加。应采用根治性肿瘤切除术。胰腺粘液性囊腺瘤的手术切除术应确保至少与肿瘤相距1cm以上。乳头状粘液腺瘤也可能伴有胰腺导管恶变。目前，实性假乳头状瘤被认为是一种低度恶性肿瘤。因此，如果高度怀疑胰腺导管中的乳头状粘液腺瘤或实性假乳头状瘤，应尽快进行手术检查。切除范围由冰冻病理决定，可大大提高患者预后。常规切缘远端冰冻病理切片，如果切缘阳性，必须扩大切除范围，直到切缘阴性，有时甚至需要进行全胰腺切除术，以侵入性IPMN还需要扩大淋巴结清洗。术后长期随访；全胰浸润导管乳头状粘液腺瘤全胰切除后，其存活率明显优于同期胰腺癌。实性假乳头状瘤是一种切除率高、生存期长、手术效果满意的隐匿性胰腺外分泌肿瘤。
胰十二指肠切除术可用于胰腺头颈部囊性肿瘤。对于位于胰腺头颈部、无明显侵袭性表现的粘液性囊腺瘤和胰腺实性假乳头肿瘤，可保留幽门胰十二指肠切除术、节段性胰腺切除术或保留脾脏的胰腺尾切除术。位于胰腺体的肿瘤可节段性胰腺切除术加远侧胰腺残留空肠Roux-en-Y内引流防止胰漏。浆液性囊腺瘤位于胰头和钩突，最大直径小于2.5 cm对于肿瘤，如果没有明确的手术禁忌症，也可以进行简单的肿瘤摘除，但要小心，应注意肿瘤摘除后胰漏的可能性。必须谨慎使用肿瘤局部切除术。患者位于胰腺表面，与主胰管有一定距离，不需要切缘距离。但术后胰瘘发生率略高，引流必须妥善放置。胰腺远端切除术可用于胰尾肿瘤，一般可同时切除脾脏。如果胰尾粘液肿瘤没有明显的侵袭性表现，为了避免术后严重感染的发生，满足肿瘤根治性的要求，胰远端切除术也可以切断脾动静脉，保留脾脏。近年来，我们采用了胰腺远端切除术，腹腔镜胰腺远端保留脾脏，手术安全，效果好，恢复快。
